कृपया सर्व माहिती अचूक भरा. खोटी माहिती दिल्यास कायदेशीर कारवाई होऊ शकते.

अर्जदाराची माहिती

पदवी

अर्जदाराचे नाव *

पदवी

वडिलांचे/पतीचे नाव *

नाते *

वय *

पतीचे नाव *

कारण *

आधार क्र. (असल्यास)

व्यवसाय *

पत्ता

राहण्याचा पत्ता *

तालुका *

जिल्हा *

सही विभाग

दिनांक *

ठिकाण *

फोटो (ऐच्छिक)

फोटो ऐच्छिक आहे — वगळता येतो

संदर्भः महाराष्ट्र शासन ग्रामविकास विभाग शासन निर्णय क्रमांक: आस्टीअएस-2018/प्र.क्र.१४५/आस्था.५, दिनांक १३ फेब्रु. २०१९

परित्यक्त्या असल्याबाबत स्वयंघोषणापत्र

अर्जदाराचा
फोटो

ठिकाण :

दिनांक :

अर्जदाराची सही :

अर्जदाराचे नाव :

pctool.in